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Corona: Kein starres Schema, aber Anhaltspunkte

Interview mit Zahnarzt Robert Schwan aus Koblenz, im Vorstand der Landeszahnärztekammer Rheinland-Pfalz, Referate: Praxisführung, Vorsitzender Zahnärztliche Stelle

Herr Schwan, es besteht große Unsicherheit, wie Zahnärzte jetzt Patienten behandeln sollen. Wie gehen Sie damit um?
Ich versuche ein Konzept, eher ein Gedankengerüst zu entwickeln, welches aktuelle Evidenz mit Plausibilität kombiniert, denn für viele Teilaspekte gibt es realistischerweise auch auf absehbare Zeit keine Evidenz. Es soll helfen für die einzelne Praxis und den einzelnen Patienten die richtigen Entscheidungen zu treffen.
Fehlende wissenschaftliche Evidenz darf nach meiner Einschätzung bei Covid-19 in der Risikobewertung nicht als Argument herhalten ein Risiko zu negieren.

Es wird viel nach präzisen Behandlungsvorgaben gefragt. Was sagen Sie dazu?
Dies ist nicht die Zeit für schematische Empfehlungen, ein eigenes Nachdenken über jeden einzelnen Fall ist unabdingbar. Einige Anregungen dazu möchte ich in der Folge geben. Ich danke Frau Sabine Christmann (Arbeitsmedizinerin der LZK RLP) und dem zahnärztlichen Kollegen Dr. Reinhard Steinmeyer (Gesundheitsamt Koblenz) für ihre fachliche Unterstützung.

Wieso kann man Covid-19 nicht mit der saisonalen Influenza vergleichen?
Dieser Vergleich verharmlost die potenziellen Gefahren. Für Covid-19 gibt es derzeit weder Therapeutika noch Impfungen. Es ist noch keine medikamentöse Prä-/Postexpositions-Prophylaxe verfügbar.
Es besteht wohl mindestens 2,5 Tage vor Auftreten von Symptomen schon Ansteckungsgefahr. Während leichter Symptomatik und auch nach Abklingen der leichten Symptome besteht ebenfalls Infektionsgefahr und es gibt Langzeitausscheider, die über mehrere Wochen infektiös sind. Das Risiko ist noch nicht abschließend bezifferbar. Ein Grippe-Patient ist von Beginn der Infektiosität an (schwer) krank und kommt in der Regel gar nicht in die Zahnarztpraxis.
Bei Covid-19 ist die Todesfallquote das Problem, auf das viele fokussieren.
Aber auch die Folgen einer durchgestandenen Erkrankung können für die Patienten gravierend sein. Bei Hospitalisierten besteht bis zu 5 % Beatmungspflicht. Eine Langzeitbeatmung von 1-3 Wochen ist häufig vergesellschaftet mit stark verzögerter Rekonvaleszenz oder auch schweren bleibenden Schäden wie Lungenfibrose, Demenz, Denkleistungsstörungen, kardialen Schäden, Pflegebedürftigkeit. Bei vorgeschädigter Lunge droht auch ohne Beatmung das Risiko einer bleibenden Lungenfunktionseinschränkung bei einem schweren Covid-19-Verlauf.

Welche Verantwortung haben Zahnärzte jetzt?
Unser Ziel muss es sein zu helfen, die Verbreitungsgeschwindigkeit zu reduzieren sowie natürlich die Zahl der Todesfälle und schweren Erkrankungen! Wir haben Verantwortung gegenüber der Gesellschaft, für den konkreten Patienten und für das Behandlungsteam.

Diskutiert wird derzeit das Risiko der Infektionsverbreitung in der Zahnarztpraxis.
Das halte ich für grundsätzlich gegeben, wenn auch nicht quantifizierbar. Das Abstandsgebot von 2 Metern kann nicht eingehalten werden, die Kontaktzeit ist durchschnittlich länger als 15 Minuten. Die ausgeatmete Luft gilt bereits als infektiös, nicht nur Husten, Niesen, Sprechen! Es besteht eine hohe Viruslast mit infektiösem Virus im Speichel. Und die Hülle des SARS-CoV2-Virus ist sehr resistent gegen die antimikrobiellen und physikochemischen Eigenschaften des Speichels. Auch ist bereits dokumentiert, dass sich das Virus durch Klimaanlagen verbreiten kann.

Welche Maßnahmen mindern das Risiko und welche Folgen hat das für die Praxen?
Da muss man folgende Situationen unterscheiden:
•    Um die Übertragung von Patient zu Patient unmittelbar durch Tröpfcheninfektion zu vermeiden, können folgende Maßnahmen Abhilfe schaffen: Lücken im Bestellsystem, die Begegnungen von Patienten in der Praxis vermeiden, kein Einlass ohne Termin. Der Patient geht nicht ins Wartezimmer, sondern wird unmittelbar in ein leeres Behandlungszimmer gesetzt. Gründliches Lüften zwischen Behandlungsterminen mit Aerosolbildung ist wichtig. Bei unumgänglichen Wartezeiten durch ungeplante Verzögerungen sollte man dem Patienten einen Mund-Nasen-Schutz (MNS)  aushändigen. Distanzregeln einhalten oder, wenn nötig, den Patienten vor die Praxis schicken und anrufen, wenn er wiederkommen kann. Die Auswirkungen für die Praxis sind eine geringere Behandlungsfrequenz und damit ein geringerer Honorarumsatz.
•    Um die Übertragung Patient zu Patient durch Schmierinfektion zu vermeiden, sollte man alle Patienten unmittelbar nach Betreten und vor Verlassen der Praxis zur Händedesinfektion anleiten. Auch die regelmäßige Desinfektion häufig genutzter Griffflächen im allgemeinen Verkehrsbereich ist nötig.
•    Die Gefahr der Übertragung vom Team auf den Patienten kann gemindert werden durch konsequentes und dauerhaftes Tragen von MNS für das gesamte Team und konsequente Händehygiene. Um die Schmierinfektion zu vermeiden hilft nur die noch peniblere Händedesinfektion, umfangreichere Flächendesinfektion, und deutlich mehr Zeit zur Aufbereitung des Behandlungszimmers einzuplanen. All das erhöht die Hygienekosten, verringert die Patientenfrequenz und führt zu weiteren Honorareinbußen.

Welche besondere Verantwortung trägt der Zahnarzt für das Behandlungsteam?
Auch hier ist das Ziel die Vermeidung der Infektion bei Mitarbeitern und Zahnarzt. Auch Zahnärzte und Teammitglieder gehören teilweise zu den Risikogruppen, zum Beispiel als Asthmatiker oder Raucher. Aber auch Personen, die keiner Risikogruppe angehören können schwer erkranken. Unverändert gelten das Arbeitsschutzgesetz und die Biostoffverordnung (insbesondere TRBA 250, SARS-CoV-2 gehört zur Risikoklasse 3). Bei Verstößen besteht ein nicht unerhebliches Haftungsrisiko für den Praxisbetreiber. Das Robert-Koch-Institut schreibt dazu: „Im medizinischen Sektor sind alle potenziellen Übertragungswege von Bedeutung und müssen durch entsprechende Maßnahmen verhindert werden. Ein Hochrisikosetting sind Aerosol-produzierende Vorgänge, wie z. B. Intubation, Bronchoskopie oder zahnärztliche Prozeduren, bei denen eine Übertragung mittels Aerosol auf medizinisches/pflegerisches Personal möglich ist. Zur Verhinderung der Übertragung werden bei diesen Tätigkeiten spezielle Atemschutzmasken durch das medizinische und pflegerische Personal getragen.“

Dürfen infizierte Patienten oder Verdachtsfälle behandelt werden?
Bekannt infizierte Patienten und konkrete Verdachtsfälle sollen in besonders ausgestatteten Schwerpunktpraxen behandelt werden. Davon gibt es in RLP derzeit 17. Die Inanspruchnahme dieser Praxen wird durch die KZV RLP organisiert (www.kzvrlp.de). Außerhalb der Öffnungszeit der Schwerpunktpraxen muss im Notfall die Nummer 116117 gerufen werden.
Zur Identifikation dieser Patienten ist eine individuelle gründliche Anamnese zwingend, möglichst vorab telefonisch. Sie sollen nicht in der „normalen“ Zahnarztpraxis behandelt werden. Aber wir sollten stets im Hinterkopf behalten, auch stumm infizierte Patienten können ansteckend sein! Mit dem scheinbar nicht infizierten Patienten ist ein Gespräch vorab sinnvoll zur Besprechung seiner individuellen Behandlungsbedürftigkeit unter Berücksichtigung seiner individuellen Risikofaktoren (kardial, Atemwege, Diabetes, Immunsystem).

Welche Dinge sind sonst noch wichtig zu beachten?
Um eine Tröpfchen- oder Schmierinfektion vom Patienten zum Team im Allgemeinbereich zu vermeiden, kann man Barrieren am Empfang schaffen und den Abstand einhalten. Die oben erwähnten Maßnahmen zur Händehygiene des Patienten und die Flächendesinfektion sind auch hier wichtig. Auch im Empfangs- und Allgemeinbereich sollte das gesamte Team MNS tragen und die Zeitverluste und die erhöhten Hygienekosten in Kauf nehmen.

Was ist in der Behandlungssituation zu tun, um das Team zu schützen? Stichwort Aerosol?
Eine Tröpfcheninfektion durch einen infizierten Patienten kann z.B. durch Husten verursacht werden. Durch die Aerosolbildung beim Betrieb von Ultraschall, wassergekühlten Übertragungsinstrumenten oder Pulverstrahlgeräten während der Behandlung kommt es zu einer erhöhten Viruslast in der Raumluft. Ungeschützt führt dies zu einer zusätzlichen Infektionsgefahr.
Neben den oben erwähnten Maßnahmen ist wichtig, mit einem kritischen Blick durch die Behandlungszimmer zu gehen: Steht nichts mehr „offen“ herum, z.B. auf Schränken, was durch Atemluft oder Aerosole kontaminiert werden könnte oder nicht durch Flächendesinfektion desinfizierbar ist? Verstauen Sie möglichst alles in Schubladen, um glatte, gut zu desinfizierende Flächen zu schaffen. Holen Sie Übertragungsinstrumente erst bei Bedarf heraus.
Unter Umständen kann eine Nachschulung des Teams zur Greifdisziplin sinnvoll sein sowie zum richtigen Umgang mit Schutzkleidung, um dem Prinzip der Nichtkontamination Rechnung zu tragen. Eine 30-sekündige Mundspülung mit Wasserstoffperoxid (H2O2 1%) reduziert die Viruslast im Speichel vorübergehend für ca. 15 bis 30 min. Dies kann bei längeren Behandlungen empfehlenswert und unmittelbar vor aerosolbildenden Maßnahmen wiederholt werden.
Eine optimale Absaugtechnik ist zur Aerosolreduktion entscheidend. Behandeln Sie nur mit entsprechend geschulter Assistenz und unter Aerosolbildung mit MNS und Visier, besser mit FFP-2-Maske und immer mit Schutzbrille! Der gute Sitz der Maske ist entscheidend. Die Masken müssen gewechselt werden sobald sie deutlich feucht sind. Falls möglich, natürlich nur, wenn man noch genügend Luft bekommt, die MNS über der FFP2 tragen, um die Durchfeuchtung der FFP2 zu verzögern, davon ausgehend, dass FFP2 das derzeit leider knappere und damit wertvollere „Gut“ ist.
Anschließend: Lüften Sie gut und führen Sie eine umfangreichere Flächendesinfektion durch. Schwer erreichbare Teile oder Nischen können notfalls ausnahmsweise mit Sprühdesinfektion behandelt werden, die aus Arbeitsschutzgründen heutzutage eigentlich nicht mehr verwendet werden sollte, jedoch durch das Tragen des MNS verantwortbar ist. Beachten Sie besonders die Hygiene der Multifunktionsspritze und verwenden Sie ggf. Einweg-Schutzhüllen. Auch hier führen all diese Maßnahmen zu geringerer Patientenfrequenz und erhöhten Hygienekosten.

Es gibt unter den Zahnärzten Unstimmigkeiten über die PZR. Ist sie momentan möglich?
Die PZR ist ein schöner Anwendungsfall für unser Denkgerüst:
Ein klares nein, wenn alles so ablaufen soll wie bisher und so eng getaktet sein soll wie bisher.
Ja, wenn ohne zusätzliche Assistenz, nur mit Scaler, Kürette und Politur ohne Wasserkühlung gearbeitet wird.
Ja, wenn zusätzlich eine weitere Mitarbeiterin assistiert zur Aerosolreduktion unter Verzicht auf Pulverstrahlgeräte – hier ist das Aerosol nach meiner Einschätzung nicht beherrschbar – unter den oben Voraussetzungen.
Ja – in der (gewohnten) Alleinbehandlung, aber nur unter Vollschutz mit Einmalkittel, FFP-2-Maske, ggf. zusätzlich MNS über FFP2; Schutzbrille, Visier. Dies ist eher eine theoretische Möglichkeit, denn die die erforderliche persönliche Schutzausrüstung (PSA) ist nicht verfügbar bzw. derzeit den Schwerpunktpraxen und der Intensivmedizin vorbehalten. Folglich ist eine PZR mit einem erheblich höheren Zeit- und Hygieneaufwand verbunden und zu vor-Corona-Preisen wahrscheinlich nicht darstellbar.

Was ist beim Thema Schutzausrüstung und Desinfektionsmittel zu beachten?
Die mangelnde Verfügbarkeit von persönlicher Schutzausrüstung (PSA) kann für das umsetzbare Behandlungsspektrum limitierend sein. Masken schützen generell nur, wenn überwiegend durch das Vlies geatmet wird und nicht durch den offenen Maskenrand. Die Filtrationsleistung von FFP-2-Masken ist gar nicht so viel besser als die von mehrlagigem MNS, aber der zirkuläre Dichtsitz erhöht den Schutz unter Aspekten des Arbeitsschutzes wahrscheinlich erheblich. Je länger die Behandlung dauert und je intensiver die unvermeidliche Aerosolbildung ist, desto dringender ist die Verwendung von FFP-2 Masken zu empfehlen.

Was tun, wenn das Material knapp ist?
Das Robert-Koch-Institut hat eine Empfehlung zum ressourcenschonenden Einsatzes von PSA gegeben. Die Vorgaben zur Handhabung sollten trainiert werden.
Die Körperschaften bemühen sich mit erheblichem Aufwand um Schutzausrüstung jeglicher Art, aber zaubern kann keiner. Wir alle lernen in diesem Prozess. Vermutlich wird sich die Lage nur langsam entspannen. Die wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Aufbereitungsmöglichkeit von Masken sind derzeit stark im Fluss. Es werden zunehmend höhere Temperaturen und längere Haltezeiten gefordert.
Bei den Desinfektionsmitteln gibt es kein Konzept zum ressourcenschonenden Einsatz. Da gilt im Augenblick eher „viel hilft viel“, häufige Händedesinfektion, umfangreiche Flächendesinfektion. Bei Desinfektionsmitteln ist es optimal, wenn sie beim VAH als begrenzt viruzid gelistet sind und Sie mit Ihren gewohnten Präparaten arbeiten können. Das BfArM hat die Anforderungen an die Anfertigung von Händedesinfektionsmitteln bis zum 30.06.2020 per Allgemeinverfügung reduziert. Kriterium für die begrenzte Viruzidie bei Nutzung für die hygienische Händedesinfektion ist ein Gehalt von mindestens 70% Propanol oder 70% Ethanol. Für die chirurgische Händedesinfektion sind entsprechende VAH-gelistete Präparate weiterhin verpflichtend. Bei der Schutzkleidung können Sie dann z.B. auf klassische OP-Kittel zurückgreifen, wenn Sie in Ihrer Praxis die notwendigen Aufbereitungsverfahren etabliert haben. Das trifft nach m. E. nur auf wenige Praxen zu.
Das IDZ hat SOPs für die Umsetzung des Patienten- und Hygienemanagements in den Praxen entwickelt. Diese sind recht komplex beschrieben, aber als Ideen-/Impulsgeber hilfreich. Eine Anmerkung: Chlorhexidin wirkt nicht gegen SARS-CoV-2, bitte verwenden Sie 1 % H2O2 zur intraoralen Antisepsis. Sehr hilfreich sind diese Verfahrungsanweisungen für den Ausnahmefall, dass tatsächlich ein Infizierter oder Infektionsverdächtiger in der normalen Praxis (statt spezieller Schwerpunktpraxis) behandelt werden muss.

Wie gehen Praxen mit den wirtschaftlichen Schwierigkeiten am besten um?
Das kann ich Ihnen auch nicht beantworten, hierzu gibt es keine Patentrezepte. Die Banken werden uns für eine ganze Zeit Liquidität zur Verfügung stellen, ob aus eigenen Mitteln oder über die KfW. Aber ja, Kredite müssen eines Tages getilgt werden, reduzierte Einnahmenüberschüsse für die nächsten Jahre sind zu erwarten. Steuerzahlungen können gestundet werden, aber auch hier gilt, gestundet ist nicht erlassen. Die Herabsetzung der Vorauszahlungen sollte in der Regel möglich sein.
Kurzarbeitergeld kann beantragt werden, das hilft real. Bei den echten Zuschüssen für Kleinunternehmer über die Investitions- und Strukturbank (ISB) empfiehlt sich das präzise Studium des Kleingedruckten, hier sollte man nicht mit gefühlten Zahlen operieren. Es hat einen Grund, warum die Belege hierzu 10 Jahre aufbewahrt werden müssen und ein Hinweis auf die strafrechtlichen Aspekte des Subventionsbetruges gegeben wird. Nach Einschätzung aller „Profis“ dürften die Voraussetzungen nur in seltenen Einzelfällen erfüllt sein. Die KZV kündigt eine gewisse Zahlungskontinuität an, die Details bleiben abzuwarten. Gemäß Par. 17 der Satzung der Versorgungsanstalt bei der LZK RLP kann bei erheblichem Einnahmerückgang die Neufestsetzung der Pflichtabgabe beantragt werden. Das schafft tatsächlich Luft und kann in besseren Zeiten durch freiwillige Zuzahlungen wieder ausgeglichen werde.

Danke für das Gespräch!