Das All-on-4-Konzept

Sofortversorgung bei drohender oder vorhandener Zahnlosigkeit - ein Fallbericht von Priv.-Doz. Dr. Michael Korsch, M.A., Fachzahnarzt für Oralchirurgie in Heidelberg.

 

Die klassische Versorgung des zahnlosen Kiefers ist die totale Prothese. Da diese nur auf der Schleimhaut aufliegt und keine weiteren  Retentionselemente vorhanden sind, sind Funktion und Halt limitiert. Frontales Abbeißen oder die Mastikation solider Nahrung sind meist nur eingeschränkt möglich. Durch die Bedeckung sensorisch oder phonetisch relevanter Areale sind Geschmacksempfindung und Lautbildung häufig vermindert. Dem gegenüber steht der implantatgetragene Zahnersatz, der sowohl herausnehmbar als auch festsitzendend konzipiert sein kann. Festsitzender implantatgetragener Zahnersatz ist der natürlichen Bezahnung am ähnlichsten, da keine Prothesendynamik besteht und keine Kieferkammbedeckung zur Abstützung von Prothesensätteln notwendig ist. Dadurch sind meist uneingeschränkte Phonetik und Sensorik gewährleistet. Ein Demaskierungseffekt (Sichtbarkeit von metallischen Verbindungselementen nach Entfernen von herausnehmbarem Zahnersatz), der Patienten ernsthaft psychisch beeinträchtigen kann, ist aufgrund des festsitzenden Charakters nicht vorhanden. Bei festsitzendem implantatgetragenen Zahnersatz sind nach der Empfehlung der Konsensuskonferenz Implantologie aus dem Jahre 2014 als Goldstandard im Oberkiefer 8 bzw. im Unterkiefer 6 Implantate notwendig [1]. In den meisten Fällen liegt ein unzureichendes Implantatlager vor. Bei dieser Ausgangssituation müssen häufig augmentative Maßnahmen, zum Teil unter Verwendung von autogenem Knochen aus extraoralen Donorregionen, wie z.B. dem Beckenkamm, durchgeführt werden. Durch den Mehraufwand nehmen das operative Risiko, die postoperativen Beschwerden sowie die finanzielle Belastung der Patienten erheblich zu.

Im Jahre 1998 beschrieb Maló erstmals die festsitzende Versorgung auf einer reduzierten Anzahl von Implantaten im Sinne des All-on-4-Konzeptes. In der Regel werden dabei vier Implantate zur Aufnahme des Zahnersatzes eingebracht. Durch eine angulierte Insertion der distalen Implantate können zu schonende anatomische Strukturen wie der Sinus maxillaris im Oberkiefer und der Nervus alveolaris inferior im Unterkiefer umgangen werden. Dadurch können aufwendige Kieferkammaugmentationen oder eine Sinusbodenelevation vermieden und das prothetische Abstützungsfeld bis in den Seitenzahnbereich ausgedehnt werden. Durch die reduzierte Implantatanzahl und die zahntechnische Ausführung sind die Kosten für den Patienten vergleichsweise moderat und entsprechen  in etwa denen einer Stegversorgung. Ein weiterer Vorteil ist die durch die primäre Verblockung der Implantate mögliche Sofortversorgung und -belastung, was  die Behandlungszeiten gegenüber der konventionellen Versorgung deutlich reduziert. Anhand eines Fallbeispieles stellt der Autor das All-on-4 Konzept vor.

Anamnese und Patientenanliegen

Eine 70-jährige Patientin wurde mit der Bitte um Rehabilitation ihres Unterkiefers von ihrem Hauszahnarzt überwiesen. Die Patientin war mit einem herausnehmbaren Zahnersatz auf einem Teleskop versorgt. Nach Verlust des letzten verbliebenen Zahnes im Unterkiefer vier Wochen zuvor lag ein mangelhafter  Prothesenhalt vor. Ein normales Abbeißen war nicht mehr möglich. Die Patientin war sich über die desolate Gesamtsituation im Unterkiefer bewusst. Einer  Implantation stand sie offen gegenüber, da sie schon im Oberkiefer mit Implantaten Erfahrung gesammelt hatte. In einem implantologischen Aufklärungsgespräch  wurden Therapiemöglichkeiten, Alternativen und Behandlungsabfolgen besprochen. Das Anliegen der Patientin war die Vermeidung eines herausnehmbaren  Zahnersatzes im Unterkiefer. Die allgemeinmedizinische Anamnese war unauffällig.

Zahnärztlicher Befund

Klinischer Befund im Unterkiefer
Zahnloser Unterkiefer (Abb. 1). Die Restalveole regio 32 war noch nicht vollständig ausgeheilt. Die Schleimhäute waren ansonsten unauffällig. Das Vestibulum war deutlich abgeflacht.
Klinischer Befund im Oberkiefer
Teleskope auf den Implantate regio 12, 15, 23 und 26 (Abb. 2). Soor im Bereich des Kieferkamms.
Röntgenologischer Befund
Eine Panoramaschichtaufnahme (Abb. 3) drei Jahre vor Zahnverlust 32 zeigte eine deutliche Reduktion der Kieferkammhöhe im Ober- und Unterkiefer. Die vier Implantate im Oberkiefer waren vollständig osseointegriert. Eine Osseosyntheseschraube lag regio 23 vor. Pathologische Auffälligkeiten waren nicht vorhanden.

 

Bildbeschreibung Abb. 1, 2 und 3

Abb. 1: Klinische Ausgangssituation im Unterkiefer nach Verlust des Teleskopzahnes 32

Abb. 2: Klinische Ausgangssituation im Oberkiefer. Der Oberkiefer war mit einer Teleskopprothese auf vier Implantaten versorgt.

Abb. 3: Die Panoramaschichtaufnahme zeigt die Situation drei Jahre vor Zahnverlust 32. Die Kieferkammhöhe war im Ober- und Unterkiefer deutlich reduziert. Die vier Implantate im Oberkiefer waren vollständig osseointegriert. Eine Osseosyntheseschraube lag regio 23 vor.

Diagnose

Aus den vorliegenden Befunden ergaben sich folgende Diagnosen:
• Kieferkammatrophie im Ober- und Unterkiefer
• Insuffizienter Prothesenhalt im Unterkiefer

Behandlungsoptionen

Bei der Versorgung drohender bzw. vorhandener Zahnlosigkeit gibt es verschiedene Therapieoptionen:

1. Konventionelle Totalprothese
Eine Totalprothese bietet im Unterkiefer häufig einen unzureichenden Halt. Darüber hinaus ist ein frontales Abbeißen in vielen Fällen nicht möglich. Nicht vermeidbare Fehlbelastungen können zu Druckstellen und fortschreitender Atrophie des Kiefers führen. Mit zunehmender Kieferkammatrophie kann ein sicherer Halt der Prothese nicht mehr gewährleistet werden. Dem gegenüber stehen relativ geringe Behandlungskosten. Einer konventionellen Totalprothese stehen sowohl herausnehmbare als auch festsitzende implantatgetragene Versorgungen gegenüber. Für die Versorgung eines zahnlosen Unterkiefers werden je nach Behandlungskonzept 2–6 Implantate benötigt.

Herausnehmbare Versorgungsmöglichkeiten:
2. Lokatoren und Kugelkopfattachments als Retentionselemente

Der Halt des Zahnersatzes ist gewährleistet, allerdings können sich die Prothesen beim Mastikationsvorgang vom Attachment lösen. Die Friktion der Retentionselemente lässt mit der Zeit nach. Dies führt zu höheren Nachsorgekosten. Die Hygiene ist bei dieser Versorgungsmöglichkeit einfach.

3. Stegversorgung
Eine Stegversorgung ist zahntechnisch wesentlich aufwendiger und deshalb kostenintensiver. Die Hygienefähigkeit ist gut, allerdings schwieriger als bei Prothesen mit Lokatoren und Kugelkopfattachements. Ein frontales Abbeißen ist durch diese Versorgungsart sehr gut möglich. Eine Sofortversorgung ist durch die primäre Verblockung möglich, durch den zeitlichen zahntechnischen Aufwand meist nicht realisierbar.

4. Teleskopversorgung
Diese Versorgungsmöglichkeit ist zahntechnisch sehr anspruchsvoll und deshalb sehr kostenintensiv. Ein frontales Abbeißen ist unproblematisch. Die Friktion der Retentionselemente kann mit der Zeit allerdings nachlassen. Die Hygienefähigkeit ist gut.

Festsitzende Versorgungsmöglichkeiten:
5. Für einen festsitzenden Zahnersatz im Unterkiefer werden 6 Implantate angestrebt. Dies führt zwangsläufig zu hohen Behand-lungskosten. In den meisten Fällen sind außerdem Augmentationen unumgänglich. Dadurch ist der Behandlungszeitraum häufig länger als bei allen anderen Versorgungskonzepten. Keramische Verblendungen erhöhen den zahntechnischen Aufwand und führen zu einer weiteren Kostensteigerung. Ein frontales Abbeißen ist allerdings gewährleistet. Lautbildung und Geschmacksempfindung sind meist nicht eingeschränkt. Durch den festen Sitz der Versorgung ist die Reinigung der Implantate erschwert.

6. Eine Alternative zu den bisher beschriebenen Therapieoptionen ist das All-on-4-Konzept. Es ermöglicht eine festsitzende Sofortversorgung auf 4 Implantaten. Dieses Vorgehen ist chirurgisch, prothetisch und zahntechnisch sehr techniksensitiv und erfordert eine optimale logistische Zusammenarbeit zwischen Chirurg, Zahnarzt und Zahntechnikern.Durch die geringere Anzahl benötigter Implantate sind die Kosten für solch eine Versorgung nicht teurer als bei Steg- oder Teleskopversorgungen. Augmentationen können in den meisten Fällen vermieden werden. Durch Verwendung von Prothesenkunststoff lässt sich die rote Ästhetik einfacher gestalten. Eine konvexe Gestaltung der Basis vereinfacht die Hygienefähigkeit. Diese ist vergleichbar mit einer Stegversorgung. Der Zahnersatz ist bei diesem Konzept mit den Implantaten verschraubt. Bei Notwendigkeit, z. B. Reparaturen, kann dieser durch den Behandler leicht abgenommen werden.

Therapieauswahl

In einem Aufklärungsgespräch wurden der Patientin die Therapieoptionen einer Totalprothese sowie die Möglichkeiten einer herausnehmbaren und festsitzenden implantologischen Versorgung erläutert und dargestellt. In Absprache mit dem überweisenden Zahnarzt erfolgte die Planung. Aufgrund des geringeren Behandlungszeitraumes entschloss sich die Patientin für einen festsitzenden Zahnersatz auf vier Implantaten nach dem All-on-4 Konzept.

Präimplantologische prothetische Therapie

Um einen festen Zahnersatz am Tag nach der Implantation zu ermöglichen, müssen vor der Operation prothetische Maßnahmen geleistet werden. Diese erfolgten in zwei kurzen Terminen. Beim ersten Termin wurde vom Unterkiefer eine Präzisionsabformung, vom Gegenkiefer eine Alginatabformung genommen sowie ein Gesichtsbogenregistrat angefertigt. Zusätzlich wurde eine Bissregistrierung durchgeführt. Im Folgetermin erfolgte die Wachsaufstellung. Nach Erreichen eines zufriedenstellenden Ergebnisses wurde die Wachsaufstellung in Kunststoff überführt.

Implantologische Therapie

In Lokalanästhesie wurde über einen Kieferkammschnitt der gesamte Kieferkamm dargestellt (Abb. 4). Um ein ebenes Implantatlager zu erreichen, erfolgte anschließend eine Planierung des Kieferkamms. Die Implantation erfolgte mit Hilfe einer speziell für das All-on-4-Konzept konzipierten laborgefertigten Bohrschablone. Diese hatte Aussparungen, um während der Implantation ausreichend Spielraum für die Implantatposition zu haben (Abb. 5). Die frontalen Implantate wurden gerade inseriert, die distalen anguliert (Abb. 6 und 7). Durch die Angulation wurde eine aufwendige Augmentation im Seitenzahnbereich umgangen und ausreichend Primärstabilisation für eine Sofortversorgung erreicht. Die Angulation der distalen Implantate optimiert darüber hinaus das Belastungspolygon für den späteren Zahnersatz. Auf die vier inserierten Implantate wurden jeweils Multi-Unit-Abutments (gerade im frontalen Bereich und abgewinkelte im distalen Bereich) aufgeschraubt, um die Achsdivergenzen der Implantate für die Suprakonstruktion auszugleichen (Abb. 8–10). Anschließend erfolgte der Wundverschluss (Abb. 11). Die postoperative Röntgenkontrollaufnahme zeigte vier inserierte Implantate auf Knochenniveau sowie die deutliche Angulation der beiden distalen Implantate (Abb. 12).

Bildbeschreibung Abb. 4,5, 6 und 7

Abb. 4: Intraoperative Situation nach Darstellung des Kieferkamms.

Abb. 5: Speziell für das All-on-4-Konzept konzi-pierte, laborgefertigte Bohrschablone. Im Bereich der Implantatpositionen wurden Aussparungen vorgesehen, um die Ausrichtung der Implantate besser zu beurteilen.

Abb. 6: Pilotbohrung regio 45 unter Zuhilfenah-me der Bohrschablone. Die distalen Implantate wurden deutlich anguliert.

Abb. 7: Intraoperative Situation nach Implantation regio 32, 35, 42 und 45.

Bildbeschreibung Abb. 8, 9, 10, 11 und 12

Abb. 8: Multi-Unit-Abutments mit Einbringhilfen auf den vier Implantaten, die als Richtungsindikatoren fungieren. Die Implantate wurden anhand der Bohrschablone so ausgerichtet, dass durch die Multi-Unit-Abutments eine ausreichende Parallelität erreicht wurde.

Abb. 9: Bohrschablone sowie Multi-Unit-Abut-ments mit den Einbringhilfen. Die Multi-Unit- Abutments wurden anhand der Bohrschablone so ausgerichtet, dass ein okklusaler Schraubenverschluss für die All-on-4-Konstruktion ermöglicht wurde.

Abb. 10: Multi-Unit-Abutments ohne Einbringhilfen. Der Kieferkammdefekt regio 32 wurde anschließend mit Knochenersatzmaterial augmentiert.

Abb. 11: Okklusalansicht nach Wundverschluss. Auf den Multi-Unit-Abutments wurden Einheilkappen aufgeschraubt.

Abb. 12: Die postoperative Panoramaschichtaufnahme zeigt die vier inserierten Implantate. Deutlich ist die Angulation der distalen Implantate zu erkennen.

Postimplantologische prothetische Therapie

Direkt im Anschluss erfolgte die Abformung mit vier Abformpfosten, die miteinander verblockt wurden. Mit dem vorbereiteten Zahnersatz erfolgte eine Bissregistrierung. Zur Stabilisierung des festsitzenden Provisoriums wurde im Labor ein massiver Stahldraht in den Zahnersatz eingearbeitet. Nach Fertigstellung wurde die Passung des Provisoriums sowie die Okklusion überprüft und am Folgetag eingegliedert (Abb. 13 und 14). Durch die Verschraubung ist der Zahnersatz bedingt abnehmbar. Drei Monate nach Implantation wurde im Rahmen der Nachkontrolle die Osseointegration der Implantate überprüft (Abb. 15). Alle vier Implantate waren vollständig osseointegriert. Da die Patientin mit der festsitzenden Versorgung im Unterkiefer sehr zufrieden war, wurde auf ihren Wunsch in der Zwischenzeit von ihrem Hauszahnarzt auf den vorhandenen vier Implantaten im Oberkiefer ein festsitzender definitiver Zahnersatz eingegliedert. Abschließend wurde vom überweisenden Zahnarzt der definitive festsitzende Zahnersatz im Unterkiefer eingegliedert. Dieser Zahnersatz, bestehend aus einem CAD/CAM-Gerüst und aufpolymerisierten Prothesenzähnen wurde an die ausgeheilten mukosalen Verhältnisse angepasst. Die Basis wurde hierbei konvex gestaltet, um eine gute Hygienefähigkeit zu ermöglichen.

Bildbeschreibung Abb. 13, 14, 15

Abb. 13: Okklusalansicht nach Inkorporation des festsitzenden Provisoriums ein Tag nach Implantatinsertion. Die Schraubenkanäle sind okklusal bzw. lingual positioniert und schränken die Ästhetik nicht ein.

Abb. 14: Die Schraubenkanäle wurden anschließend mit Komposit verschlossen.

Abb. 15: Die Abschlussröntgenkontrolle drei Monate nach Implantation zeigte vollständig osseointegrierte Implantate im Unterkiefer. Deutlich zu erkennen ist die Stahlverstärkung der All-on-4 Konstruktion im Unterkiefer. Bei dieser Verstärkung handelt es sich um einen 2 mm dicken Stahlbogen. Auf Wunsch der Patientin wurde in der Zwischenzeit von ihrem Hauszahnarzt auf den vorhandenen vier Implantaten im Oberkiefer ein festsitzender definitiver Zahnersatz eingegliedert. Dieser Zahnersatz bestand aus einen CAD/CAM-Gerüst und aufpolymerisierten Zähnen

Epikrise

Aufgrund eines mangelhaften Prothesenhaltes bei vorhandener Zahnlosigkeit im Unterkiefer strebte die Patientin eine Neuversorgung an. Sie äußerte den Wunsch nach einem festsitzenden Zahnersatz mit einem möglichst kurzen Behandlungszeitraum.Grundsätzlich müssen Implantate nach der Insertion einheilen, bis eine ausreichende Osseointegration stattgefunden hat. Eine funktionelle Belastung durch einen Zahnersatz erfolgt deshalb in vielen Fällen erst nach Implantateinheilung. Für den Zeitraum zwischen Implantatinsertion und -einheilung sind Patienten meist mit einem provisorischen herausnehmbaren Zahnersatz versorgt, der funktionell einem festsitzenden Zahnersatz unterlegen ist. Durch die primäre Verblockung der Sofortversorgung beim All-on-4-Konzept kann trotz fehlender Osseointegration ein festsitzender Zahnersatz ermöglich werden. Peñarrocha et al. zeigten in mehreren Studien, dass bei Versorgungen des zahnlosen Kiefers mit festsitzenden, den gesamten Zahnbogen umfassenden Versorgungen hinsichtlich der Überlebensraten und des marginalen Knochenabbaus kein signifikanter Unterschied zwischen Sofortversorgung und verzögerter Versorgung festzustellen ist [2]. Operative Eingriffe nach dem All-on-4-Konzept stellen eine sinnvolle Erweiterung des implantologischen Spektrums dar. Entsprechende Eingriffe sind allerdings techniksensitiv und erfordern spezielle Fachkenntnisse. Außerdem ist die Anschaffung von speziellem implantologischen Instrumentarium zwingend erforderlich. Das All-on-4-Konzept kann in routinierten Praxen durchgeführt werden oder in Kooperation mit spezialisierten Zentren. Bei Verwendung eines festsitzenden Provisoriums kann die definitive prothetische Therapie deshalb routinemäßig in der zahnärztlichen Praxis durchgeführt werden.

 

Textverweise:

1. Konsensuskonferenz Implantologie (Hg.) (2014): Indikationsbeschreibung für die Regelfallversorgung in der Implantologie. Verfügbar unter http://www.konsensuskonferenz-implantologie.eu/wp-content/uploads/141125_Indikations-klassen.pdf

2. Peñarrocha-Oltra, D., et al., Immediate versus conventional loading with fixed full-arch prostheses in mandibles with failing dentition: a prospective controlled study. Int J Oral Maxillofac Implants, 2015. 30(2): p. 427-34.

Veranstaltung mit Priv.-Doz. Dr. Korsch: „Feste Zähne über Nacht – das All-on-4-Konzept" am 14.10. 2020, 14–18 Uhr im Fortbildungsinstitut der LZK; Landeszahnärztekammer RLP, Langenbeckstr. 2 (3. OG), Mainz;
Fortbildungspunkte: 5;
Themenschwerpunkte: All-on-4 Konzept: Chirurgie und Prothetik, Zygoma-Implantate, Komplikationsmanagement;
€ 160,00;
Infos und Anmeldung