Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation und mögliche Differentialdiagnosen

Trotz guter Mundhygiene und zahnfreundlicher Ernährung – Zähne wie „Kreide“: Die Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) beschäftigt zunehmend Zahnärzte, betroffene Kinder und ihre Eltern. Die Verbreitung, die Ursachen und die Therapie der MIH stehen im Fokus intensiver Forschungsbemühungen – doch was ist bislang bekannt? Ein Fachartikel von Dr. Julian Schmoeckel, Mhd Said Mourad, Dr. Marina A. Petrou, Prof. Dr. Christian H. Splieth.

 

Die Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation ist ein anscheinend immer häufiger vorkommendes Phänomen und tritt neuesten Erkenntnissen aus einer repräsentativen Studie zufolge bei 12-Jährigen in Deutschland mit einer Prävalenz (mindestens ein MIH-Zahn vorhanden) von 28,7 % auf (Jordan 2017). Andere Studien der letzten Jahre ergaben noch, dass etwa 10 % aller Kinder im Alter von 6 bis 9 Jahren betroffen waren (Petrou et al. 2014b), bzw. dass ca. 24 % mindestens einen MIH-Zahn hatten (Kühnisch et al. 2014).
Laut der Definition der European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) sind bei der MIH mindestens ein erster bleibender Molar und fakultativ Schneidezähne betroffen (Lygidakis et al. 2010). Ähnliche Defekte können jedoch auch bei anderen Zähnen wie z. B. bei zweiten Milchmolaren (HSPM: Hypomineralized Second Primary Molar, Elfrink et al. 2015) und anderen permanenten Zähne wie Prämolaren oder zweiten permanenten Molaren auftreten (Elfrink et al. 2015).
Aufgrund des drastischen Kariesrückgangs in den letzten Jahrzehnten ist aber auch denkbar, dass mindermineralisierte MIH-Zähne früher schlicht für kariös gehalten wurden (Kalkani et al. 2015). Zumal 81 % der MIH-Kinder als maximale Erscheinung nur eine begrenzte Opazität und somit einen milden Schweregrad aufweisen. Im Mittel sind jedoch bei Kindern mit MIH 2,7 Zähne betroffen (Jordan 2017). Zudem tragen Kinder mit mindermineralisierten Milchzähnen (vgl. HSPM) laut einer Studie aus Brasilien ein ca. 6-fach erhöhtes Risiko für MIH (Ribeiro et al. 2016).

Beschreibung

Typisch für MIH sind weißlich-gelbe bis gelb-braune, deutlich umschriebene Opazitäten im Zahnschmelz an den bleibenden ersten Molaren und Schneidezähnen mit unterschiedlicher Schwere des Befalls (Abb. 1-4). (Lygidakis et al. 2010; Crombie et al. 2013; Petrou et al. 2015). Aufgrund der hypomineralisierten Schmelzbereiche, die weniger Calcium und Phosphat enthalten (Martinovic et al. 2015), sind die Zähne oft auch hypersensibel. Betroffene haben u. a. Schwierigkeiten beim Zähneputzen oder vermeiden sehr kalte oder sehr warme Getränke. Sie entwickeln mitunter auch Zahnarztangst. Zudem können bei MIH-Zähnen auch Schmelzeinbrüche unterschiedlicher Ausdehnung beobachtet werden, die meist erst posteruptiv entstehen. Aufgrund des Erscheinungsbildes und der Lokalisation ist MIH deutlich von kariösen Prozessen unterscheidbar (Ghanim et al. 2015, s. Tab. 1). Die Anfälligkeit für Karies ist zugleich erhöht, da der Schmelz eine geringere Reife (Crombie et al. 2013) hat und mitunter die Mundhygiene, wie beschrieben, aufgrund der Hypersensibilitäten verschlechtert ist.

Bildbeschreibung Abb. 1a und 1b

Abb. 1a und b: Oberkiefer und Unterkiefer eines 8-jährigen Mädchens mit MIH. Typisch ist die unterschiedliche Schwere des Befalls der ersten permanenten Molaren. Die Diagnose MIH lässt sich wie hier noch eindeutiger bei Kariesfreiheit im Milch- und bleibenden Gebiss stellen.

Bildbeschreibung Abb. 2a bis 2c

Abb. 2a: Milde Form der MIH an einem mittleren Schneidezahn mit umschriebener, weißlicher cremefarbener Opazität.

Abb. 2b: Milde Form der MIH an einem mittleren Schneidezahn mit umschriebener, weißlicher Opazität.

Abb. 2c: Milde Form der MIH an 16 mit Linderung der Hypersensibilität durch Versiegelung.

Bildbeschreibung Abb. 3 und 4

Abb. 3: Moderate Form der MIH an einem Molaren nach Versorgung mit einer Kompositfüllung.

Abb. 4: Schwere Form der MIH mit Empfehlung der Versorgung mit einer Stahlkrone oder ggf. sogar einer Zahnentfernung. Nur bei leichter Berührung und Luftzug ist der Zahn trotz teilweiser noch vorhandener Abdeckung mit Glasionomerzement schmerzhaft.

Differentialdiagnose

Die Diagnosestellung von MIH erfordert etwas Übung, doch kann u. a. aufgrund des Erscheinungsbildes an den betroffenen Zähnen und der Lokalisation differentialdiagnostisch i. d. R. gut insbesondere von Karies, aber auch von genetisch bedingten Zahnhartsubstanzveränderungen oder auch zur Fluorose abgegrenzt werden. Dies ist detailliert in einer Übersicht dargestellt (Tab. 1). Ursächlich werden genetisch bedingte Strukturstörungen (z. B. Amelogenesis imperfecta oder Dentinogenesis imperfecta) von exogen (Turner-Zähne, traumatisch induzierte Zahnhartsubstanzdefekte) und endogen (Fluorosen, medikamentös verursachte Strukturstörungen) bedingten Defekten der Zahnhartsubstanz unterschieden (Ghanim et al. 2015). Ersteres ist i. d. R. leicht von der MIH zu unterscheiden, da es genetisch bedingt familiär gehäuft auftritt (Familienanamnese) und meist alle Zähne betrifft und nicht wie bei MIH auf die ersten Molaren und die Inzisiven beschränkt ist (Petrou et al. 2014a).

Bildbeschreibung Abb. 5, 6, 7

Abb. 5: Aemlogenesis imperfecta - die genetisch bedingte Strukturstörung trifft familiär gehäuft auf (Familienanamnese) und betrifft alle Zähne.

Abb. 6: Die Karies an 36 lässt sich hier u. a. aufgrund der Lokalisation von MIH gut unterscheiden, da es in der Fissur auftritt. Zudem gibt auch der Zustand des restlichen Gebisses Aufschluss über einen suboptimalen Zahnstatus durch Karies. In regio 75 ist unterhalb des Wurzelrestes auch vestibulär eine eitrige Entzündung zu sehen, die einen sogenannten Turner-Zahn verursachen kann (vgl. Abb. 9).

Abb. 7: Schmelzbildungsstörung mit Verdacht auf eine mildere Form der Amlogenesis imperfecta, die aufgrund des Erscheinungsbildes klar von MIH zu unterscheiden ist. Alle Zähne sind hier gleichermaßen betroffen.

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Tab. 1: Differentialdiagnose von MIH, Karies und Fluorose, Amelogenesis Imperfecta bzw. einer Schmelzveränderung am permanenten Nachfolger durch ein Frontzahntrauma im Milchgebiss oder als Folge einer apikalen Milchzahnparodontitis (Turner-Zahn).

Ursachen

Die genauen Ursachen sind bislang nicht bekannt, daher werden multifaktorielle bzw. multiple Ursachen vermutet. Experten sind sich recht sicher, dass es sich nicht um eine genetisch bedingte Zahnhartsubstanzveränderung handelt. Wahrscheinlich entsteht MIH aufgrund einer Funktionsbeeinträchtigung oder Schädigung der normal angelegten zahnbildenden Zellen. Der Zeitpunkt/-raum, in dem diese endogen bedingte Strukturstörung der Zahnhartsubstanz entsteht, kann pränatal bis etwa zum Alter von 3 Jahren liegen, da bis dahin die Schmelzbildung der meist betroffenen ersten Molaren und der Schneidezähne stattfindet (Lygidakis et al. 2010). Kinder in Deutschland, die u. a. in diesem Zeitraum häufig Atemwegsinfekte mit stationärer Aufnahme und Antibiotikagabe hatten, bei denen Schwangerschafts- oder Geburtskomplikationen auftraten oder die länger als 6 Monate gestillt wurden, tragen ein höheres Risiko für MIH (Kühnisch et al. 2014). Spekuliert wird zudem darüber, inwieweit neben Erkrankungen mit beispielsweise hohem Fieber auch Umweltbelastungen wie z. B. eine Bisphenol-A- bzw. Dioxin-Exposition und auch Einflüsse wie ein Vitamin-D-Mangel als mögliche Ursache von MIH in Frage kommen könnten.

Bildbeschreibung Abb. 8, 9, 10

Abb. 8 a und b: Diese traumatisch induzierten Zahnhartsubstanzdefekte an den mittleren Schneidezähnen sind von MIH nicht ganz so leicht zu differenzieren. In diesem Fall haben die ersten Molaren keine Schmelzveränderungen und anamnestisch berichten die Eltern von einem schweren Sturz im Alter von 3 Jahren mit Intrusion 51 und 61. Bei (b) hatte der Patient auch einen schweren Sturz im Alter von 3 Jahren mit Intrusion 61.

Abb. 9: Turner-Zahn 25 und atypische Restauration an 16. Anamnestisch wurde eine eitrige Entzündung im OK links beschrieben. Da noch ein Wurzelrest 65 zu sehen ist, sowie 55 ebenfalls tief zerstört ist, liegt der Verdacht nahe, dass eine eitrige apikale Milchzahnostitis (vgl. Abb. 6) zu der Schädigung des Ersatzzahnkeims 25 geführt hat.

Abb. 10: Dentalfluorose an den Schneidezähnen des Oberkiefers nach Einnahme von Fluoridtabletten im ersten Lebensjahr.

Therapie

Die Therapie dient der Verbesserung der Lebensqualität, erfolgt daher symptombasiert (subjektive Beschwerden) und meist stufenweise (Mast et al. 2013; Lygidakis et al. 2010, s. Tab. 2). Die Schmerzausschaltung und der Schutz der Pulpa haben daher Priorität. Eine invasive Behandlung ist trotz Lokalanästhesie aufgrund einer verlangsamten bzw. geringeren Wirkung bei MIH-Zähnen wegen einer häufig vorhandenen chronischen Pulpitis nicht immer ganz leicht (Lygidakis et al. 2010). Um dieses Problem zu lösen, wird hierzu derzeit beispielsweise die Gabe von Schmerzmitteln wie Paracetamol oder Ibuprofen 24 h, 12 h, 6–8 h und direkt vor der eigentlichen Zahnbehandlung mit Lokalanästhesie empfohlen (Steffen et al. 2011). Außerdem kann die Zahnbehandlung unter Lachgassedierung durchgeführt werden, was zudem bei ängstlichen (MIH-)Patienten oftmals hilfreich

 

Stufenweises Therapiekonzept von MIH-Zähnen nach Schweregrad und Symptomatik

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Zusammenfassung

Die Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation ist mit einer Prävalenz von knapp 29 % der 12-Jährigen in Deutschland häufig, glücklicherweise tritt sie jedoch meist in milden Formen auf. Die genauen Ursachen sind noch nicht bekannt. Es werden multifaktorielle Ursachen (Umwelteinflüsse, Erkrankungen, etc.), die während der ersten drei Lebensjahre auftreten, vermutet. Die Diagno-sestellung ist nicht immer ganz leicht, doch kann MIH aufgrund des Erscheinungsbildes und der Lokalisation meist gut differentialdiagnostisch von Karies, genetisch bedingten Zahnhartsubstanzveränderungen oder von Fluorose abgegrenzt werden. Die Therapie dient der Verbesserung der Lebensqualität und erfolgt daher symptombasiert. Dabei spielen Versiegelungen, Abdeckungen mit Glasionomerzement und auch Füllungen mit Komposit eine wichtige Rolle. Bei schweren Formen sind thera-peutisch auch konfektionierte Stahlkronen und/oder eine frühzeitige Zahnextraktion schwer betroffener Molaren in Betracht zu ziehen.

 

Bildbeschreibung Abb. 11, 12

Abb. 11: Versorgung eines ersten Molaren im Oberkiefer mit einer Stahlkrone aufgrund einer schweren Form der MIH mit starker Schmerzsymptomatik beim Zähneputzen und Trinken kalter oder heißer Getränke. Der andere erste Molar im Oberkiefer ist zurzeit bis zur weiteren permanenten Versorgung zur Linderung der Symptomatik temporär mit Glasionomerzement abgedeckt.

Abb. 12a/b: Die hypomineralisierten Bereiche auf dem mesio-vestibulären Höcker des bereits versiegelten ersten Molaren im Unterkiefer des gleichen Patienten wurden im Gegensatz zum Oberkiefer mit Komposit versorgt (a: vor Kompositversorgung, b: nach Kompositversorgung). Alternativ wäre auch hier je nach Symptomatik als mittelfristige Lösung eine Stahlkrone möglich oder es könnte unter Berücksichtigung kieferorthopädischer Aspekte über eine frühzeitige Zahnextraktion aller ersten permanenten Molaren nachgedacht werden, die idealerweise bis zum Alter von ca. 9-10 Jahren, durchgeführt werden sollten, um den Durchbruch der 2. permanenten Molaren direkt in die 6er-Position zu ermöglichen.

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